طلب إلغاء وثيقة مسجلة بالخطأ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إلغاء وثيقة مسجلة بالخطأ‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬املعين بالوثيقة ☐ قريب مبارش ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد إلغاء الوثيقة التالية واملسجلة عن طريق الخطأ‪:‬‬

‫‪ -‬نوع الوثيقة‪ ☐ :‬شهادة ميالد ☐ عقد زواج ☐ شهادة وفاة ☐ حكم طالق ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الوثيقة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫سبب اإللغاء‪:‬‬ ‫☐ تسجيل مكرر لنفس الشخص‬ ‫☐ خطأ في هوية املعين‬ ‫☐ تسجيل غري مربر قانونًي ا‬ ‫☐ صدور حكم قضائي باإللغاء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من الوثيقة املطلوب إلغاؤها‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق تثبت الخطأ أو التكرار (شهادة ميالد‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة إللغاء هذه الوثيقة من السجل املدني‪ ،‬وتصحيح‬ ‫الوضعية اإلدارية وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬