طلب إلغاء ملاحظة هامشية خاطئة في عقد الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إلغاء مالحظة هامشية خاطئة في عقد امليالد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد إلغاء املالحظة الهامشية املدرجة في عقد امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫املالحظة املطلوب إلغاؤها‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب اإللغاء‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أو تقين‬ ‫☐ إدراج غري مربر قانونًي ا‬ ‫☐ عدم وجود وثيقة رسمية تثبت الواقعة‬ ‫☐ صدور حكم قضائي باإللغاء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد امليالد املعين‬ ‫☑ وثائق تثبت عدم صحة املالحظة (شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لشطب هذه املالحظة من السجل املدني وتسليمي‬ ‫نسخة معّد لة من عقد امليالد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬