طلب إضافة ملاحظة هامشية في عقد الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إضافة مالحظة هامشية في عقد امليالد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد إضافة مالحظة هامشية في عقد امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫نوع املالحظة املطلوب إضافتها‪:‬‬ ‫☐ زواج‬ ‫☐ طالق‬ ‫☐ وفاة‬ ‫☐ تبين‬ ‫☐ تصحيح إداري أو قضائي‬ ‫☐ تغيري اسم أو لقب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫نص املالحظة املطلوب إضافتها‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد األصلية‬ ‫☑ الوثيقة الرسمية اليت تثبت الواقعة (عقد زواج‪ ،‬حكم طالق‪ ،‬شهادة وفاة‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة عائلية‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إدراج هذه املالحظة في هامش عقد امليالد وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬