طلب إصدار شهادة ميلاد مطابقة للعقد الأصلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إصدار شهادة ميالد مطابقة للعقد األصلي‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد إصدار شهادة ميالد مطابقة تماًم ا للعقد الورقي األصلي املسجل في السجل املدني‪ ،‬وذلك‬ ‫بسبب‪:‬‬

‫☐ وجود اختالف في البيانات بني النسخة الرقمية والعقد األصلي‬ ‫☐ رفض الوثيقة املستخرجة في ملف إداري بسبب عدم املطابقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املطلوب اعتمادها كما هي في العقد األصلي‪:‬‬

‫☐ االسم واللقب‬ ‫☐ تاريخ ومكان امليالد‬ ‫☐ بيانات األب واألم‬ ‫☐ رقم العقد وسنة التسجيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من العقد الورقي األصلي‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد املستخرجة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة مطابقة‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار شهادة ميالد مطابقة للعقد األصلي وتحديث السجل املدني عند االقتضاء‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬