طلب إثبات مطابقة المعلومات بين السجل القديم والجديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إثبات مطابقة املعلومات بني السجل القديم والجديد‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب إثبات مطابقة املعلومات بني السجل الورقي القديم والسجل الرقمي الجديد‬

‫أحيطكم علًم ا أنين الحظت وجود اختالف أو تباين بني البيانات املسجلة في السجل الورقي األصلي والسجل الرقمي‬ ‫الجديد الخاص بالحالة املدنية‪ ،‬وأطلب من مصالحكم املختصة التحقق من املطابقة وتوثيق ذلك رسمًي ا‪.‬‬

‫☐ اختالف في رقم العقد أو سنة التسجيل‬ ‫☐ اختالف في صيغة االسم أو اللقب‬ ‫☐ اختالف في مكان أو تاريخ امليالد‬ ‫☐ اختالف في بيانات األب أو األم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد الورقية األصلية‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد الرقمية الجديدة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (دفرت عائلي‪ ،‬مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة مطابقة‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار شهادة أو مراسلة رسمية ُتثبت مطابقة أو اختالف البيانات بني السجلني‪ ،‬قصد‬ ‫استعمالها في امللفات اإلدارية أو القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬