تصريــــح شـرفـي بالعزوبـــة

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيـــح شـرفـي بالعزوبـــة‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫السيــد(ة)‪.................................................................................................... :‬‬ ‫‪ ................‬املولـود (ة) بتاريـخ‪.......................................:‬‬ ‫بــ‪....................................................................................:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫رقــم‪.................................................................................................... :‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬ ‫دائــرة‪............................................................................. :‬‬ ‫واليــــــــة‪..................................................................................................... :‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫الساكــن(ة)‬ ‫بــ‪............................................................................................................... :‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫أصـرح برشفـي و أنـا في كامـل قـواي العقليـة و الصحيـة بأننـي عـازب ( ة ) و لـم يسبـق‬ ‫لـي الـزواج مـن قبـل‪.‬‬ ‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬ ‫البلديــة‬