تصريح شرفي بوجود أبناء من زواج سابق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بوجود أبناء من زواج سابق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين كنت مزتوًج ا سابًق ا من‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للزوج‪/‬الزوجة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الطالق (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الزواج‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية تسجيل الزواج‪..................................................... :‬‬

‫وأنين ُأرزق من هذا الزواج السابق باألبناء التالية أسماؤهم‪:‬‬

‫‪ . 1‬االسم الكامل‪ – ..................................................... :‬تاريخ امليالد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ . 2‬االسم الكامل‪ – ..................................................... :‬تاريخ امليالد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪( ..................................................... .3‬أضف حسب الحاجة)‬

‫☐ األبناء في حضانيت ☐ األبناء في حضانة الطرف اآلخر ☐ حضانة مشرتكة‬ ‫☐ أتحمل النفقة ☐ ال أتحمل النفقة ☐ حسب حكم قضائي‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف زواج جديد‬ ‫☐ ملف سكن أو دعم اجتماعي‬ ‫☐ ملف إداري أو قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬