تصريح شرفي بعدم وجود علاقة قرابة بين الزوجين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود عالقة قرابة بني الزوجني‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ الخطيب ☐ الخطيبة‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنه ال تربطين أي عالقة قرابة دموية أو نسب أو مصاهرة‬ ‫بالطرف اآلخر في عقد الزواج‪ ،‬وهي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للطرف اآلخر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬

‫☐ ال توجد عالقة قرابة من أي درجة‬ ‫☐ لم يسبق أن كنا ضمن نفس السجل العائلي‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ظهور أي عالقة قرابة الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف الزواج املدني‬ ‫☐ ملف إداري أو قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة الطرف اآلخر‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة ميالد‪ ،‬شهادة عائلية‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬