تصريح شرفي بعدم وجود خطأ في اللقب العائلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود خطأ في اللقب العائلي‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أن اللقب العائلي الخاص بي كما هو مسجل في شهادة امليالد‬ ‫األصلية‪ ،‬لم يتم تغيريه أو تحريفه في أي وثيقة رسمية صادرة عن اإلدارات الجزائرية‪ ،‬سواء كانت‪:‬‬

‫☐ بطاقة تعريف وطنية‬ ‫☐ جواز سفر‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ بطاقة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫☐ اللقب مطابق ملا هو مسجل في السجل املدني‬ ‫☐ لم أطلب أي تصحيح أو تعديل في اللقب‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال اكتشاف أي تضارب الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ تسوية تعارض في السجل الوطين‬ ‫☐ إصدار وثيقة بيومرتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد األصلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة مطابقة‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬