تصريح شرفي بعدم وجود أبناء من زواج سابق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود أبناء من زواج سابق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين كنت مزتوًج ا سابًق ا من‪:‬‬ ‫☐ ال ينطبق (لم يسبق لي الزواج)‬ ‫☐ االسم الكامل للزوج‪/‬الزوجة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫☐ تاريخ الزواج‪ – ___20 / ___ / ___ :‬تاريخ الطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫وأنين لم ُأرزق بأي أبناء من هذا الزواج السابق‪ ،‬ولم يتم تسجيل أي طفل باسمي في سجالت الحالة املدنية‬ ‫الجزائرية أو األجنبية ناتج عن تلك العالقة‪.‬‬

‫☐ ال توجد أحكام قضائية تتعلق بالحضانة أو النفقة‬ ‫☐ ال توجد شهادات ميالد ألبناء من ذلك الزواج‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ظهور أي معلومة جديدة مستقبًال‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف زواج جديد‬ ‫☐ ملف سكن أو دعم اجتماعي‬ ‫☐ ملف إداري أو قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬