تصريح شرفي بعدم مغادرة التراب الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم مغادرة الرتاب الوطين‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أغادر الرتاب الوطين الجزائري منذ تاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫‪ ___ 20‬إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‪ ،‬ولم أقم بأي سفر إلى الخارج عرب أي منفذ بري أو جوي أو بحري‪.‬‬

‫☐ لم أتحصل على جواز سفر جزائري أو أجنيب‬ ‫☐ لم أقم بأي إجراء إداري متعلق بالسفر أو الهجرة‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال حدوث أي تغيري مستقبلي‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف الخدمة الوطنية‬ ‫☐ ملف قضائي أو أمين‬ ‫☐ ملف إداري أو مهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬