تصريح شرفي بعدم حيازة جواز سفر سابق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم حيازة جواز سفر سابق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أسبق لي الحصول على جواز سفر جزائري أو أجنيب‪،‬‬ ‫ولم أقم بإيداع أي ملف سابق الستخراجه لدى أي جهة رسمية داخل أو خارج الوطن‪.‬‬

‫☐ لم ُأمنح أي رقم جواز سفر من قبل‬ ‫☐ لم ُأسّج ل في قاعدة بيانات الجوازات البيومرتية‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ثبوت العكس الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ إصدار جواز سفر بيومرتي ألول مرة‬ ‫☐ تسوية تعارض في السجل الوطين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬