محضر استلام جواز السفر البيومتري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات البيومرتية‬

‫محرض استالم جواز السفر البيومرتي‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬م‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسليم‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫نحن مصالح الحالة املدنية ببلدية ‪ ،.....................................................‬نشهد بأن املواطن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬

‫قد استلم جواز سفره البيومرتي رقم‪..................................................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وتاريخ انتهاء صالحيته‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫من طرف‪( ..................................................... :‬املوظف املكلف بالتسليم)‬

‫وقد تم التحقق من هوية املعين ومطابقة البيانات البيومرتية قبل التسليم‪ ،‬وُيعتمد هذا املحرض كوثيقة رسمية ُتثبت‬ ‫عملية االستالم‪.‬‬

‫**إمضاءات‪**:‬‬ ‫إمضاء املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫إمضاء املواطن املستلم‪..................................................... :‬‬ ‫ختم البلدية‬