طلب وثيقة مرور للعودة إلى الجزائر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب وثيقة مرور للعودة إلى الجزائر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب طلب وثيقة املرور‪**:‬‬ ‫☐ فقدان جواز السفر‬ ‫☐ انتهاء صالحية الجواز‬ ‫☐ رسقة الجواز‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل العودة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول في الجزائر‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ ترصيح فقدان أو رسقة الجواز (صادر عن الرشطة أو الجهة املختصة)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية الجزائرية أو أي وثيقة تثبت الجنسية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ إثبات الحجز أو تذكرة السفر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب إصدار وثيقة مرور للعودة إلى الجزائر‪ ،‬وأتعهد باستخدامها فقط لهذا الغرض‪،‬‬ ‫وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪ ،‬مع االلزتام باإلجراءات القانونية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬