طلب رخصة عبور خاصة بالرحلات الإنسانية

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية األصلية في الجزائر‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫القنصل العام للجمهورية الجزائرية ‪ /‬مدير األمن الوالئي ‪ /‬والي‬ ‫والية ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب رخصة عبور خاصة بالرحالت اإلنسانية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على رخصة عبور استثنائية تمكنين من السفر إلى‬ ‫الجزائر في إطار رحلة إنسانية‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬ ‫☐ حالة طبية عاجلة ☐ وفاة أحد األقارب ☐ مرافقة مريض ☐ ظروف عائلية حرجة ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين غري قادر على السفر بالطرق العادية بسبب‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ تعليق الرحالت ☐ انتهاء صالحية الوثائق ☐ ظروف استثنائية‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وأطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من رخصة عبور مؤقتة أو وثيقة مرور إنسانية‪ ،‬مع االلزتام بجميع اإلجراءات‬ ‫الصحية واإلدارية املعمول بها‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب‪:‬‬

‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ بطاقة الهوية الوطنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة تثبت السبب اإلنساني (طبية‪ ،‬وفاة‪ ،‬دعوة‪)...‬‬ ‫☐ تذكرة سفر (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬