طلب تمديد التأشيرة داخل التراب الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب تمديد التأشرية داخل الرتاب الوطين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأشرية األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التأشرية‪ ☐ :‬سياحية ☐ دراسية ☐ مهنية ☐ إنسانية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء التأشرية الحالية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬مدة التمديد املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ ‪ 15‬يوًم ا إضافية‬ ‫☐ ‪ 30‬يوًم ا إضافية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب التمديد‪**:‬‬ ‫☐ ظروف صحية‬ ‫☐ أسباب مهنية أو إدارية‬ ‫☐ ظروف عائلية أو إنسانية‬ ‫☐ تأخر في الرحلة أو تغيري في الربنامج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من التأشرية األصلية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ وثيقة تثبت سبب التمديد (طبية‪ ،‬إدارية‪ ،‬دعوة‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬

‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تمديد مدة التأشرية املمنوحة لي داخل الرتاب الوطين الجزائري‪ ،‬وأتعهد بعدم‬ ‫تجاوز املدة املمنوحة‪ ،‬واالمتثال الكامل للقوانني الجزائرية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مصلحة األجانب‬