تصريح شرفي بعدم تغيير الاسم الشخصي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم تغيري االسم الشخيص‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أقم بتغيري اسمي الشخيص منذ تاريخ ميالدي إلى غاية‬ ‫تاريخ هذا الترصيح‪ ،‬وأن االسم املسجل في الوثائق الرسمية هو نفسه املستعمل في الحياة اليومية واإلدارية‪.‬‬

‫☐ االسم الشخيص كما هو مسجل‪"....................................................." :‬‬ ‫☐ لم يتم تقديم أي طلب لتغيريه أمام الجهات اإلدارية أو القضائية‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال حدوث أي تغيري مستقبلي‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف درايس‬ ‫☐ ملف قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬