تصريح شرفي بعدم امتلاك وثائق أخرى بنفس الاسم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم امتالك وثائق أخرى بنفس االسم‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين ال أملك أي وثيقة رسمية أخرى (شهادة ميالد‪ ،‬بطاقة‬ ‫تعريف‪ ،‬جواز سفر‪ ،‬شهادة مدرسية‪ ،‬أو غريها) تحمل نفس االسم أو اللقب املذكور أعاله‪ ،‬ولم يتم إصدار أي وثيقة‬ ‫إضافية باسمي في سجالت الحالة املدنية الجزائرية أو األجنبية‪.‬‬

‫☐ لم أقم بأي تسجيل مكرر في بلدية أخرى‬ ‫☐ لم أستخدم هذا االسم في وثائق أخرى‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ظهور أي وثيقة الحًق ا بنفس االسم‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف تصحيح أو تعديل‬ ‫☐ ملف إداري أو مدريس‬ ‫☐ ملف إثبات هوية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬