طلب تصريح مغادرة التراب الوطني للأجانب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية تنظيم اإلقامة لألجانب‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب ترصيح مغادرة الرتاب الوطين لألجانب‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية الجواز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة الجزائرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية بطاقة اإلقامة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع املغادرة‪**:‬‬ ‫☐ مؤقتة (سفر قصري)‬ ‫☐ نهائية (مغادرة دائمة)‬

‫**‪ .3‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للمغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬نقطة الخروج‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة الجزائرية‬ ‫☐ تذكرة السفر أو إثبات الحجز‬ ‫☐ وثيقة تثبت سبب املغادرة (دعوة‪ ،‬عقد عمل‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب ترصيًح ا قانونًي ا ملغادرة الرتاب الوطين الجزائري‪ ،‬وأتعهد باستخدامه فقط للغرض‬ ‫املّرص ح به‪ ،‬واحرتام رشوط اإلقامة واملغادرة‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املختصة‬