تصريح شرفي بعدم الزواج خارج الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم الزواج خارج الوطن‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أبرم أي عقد زواج خارج الرتاب الوطين الجزائري‪ ،‬ولم‬ ‫يتم تسجيل أي زواج باسمي في سجالت الحالة املدنية ألي دولة أجنبية‪.‬‬

‫☐ لم أتزوج في الخارج بأي شكل رسمي أو عرفي‬ ‫☐ لم ُأسجل في أي قنصلية أو سفارة جزائرية كمزتوج‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ظهور أي تسجيل الحق‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف زواج مدني‬ ‫☐ ملف إداري أو قنصلي‬ ‫☐ ملف تصحيح أو تثبيت هوية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬