تصريح شرفي بعدم التعدد الزوجي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم التعدد الزوجي‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ الخطيب ☐ الخطيبة‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين‪:‬‬

‫☐ غري مزتوج بأكرث من زوجة واحدة‬ ‫☐ لم أسبق لي الزواج بأكرث من زوجة في آن واحد‬ ‫☐ ال يوجد أي عقد زواج آخر ساري املفعول‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال وجود أي تغيري في وضعييت الزوجية‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف زواج مدني‬ ‫☐ ملف إداري أو قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة عائلية أو شهادة عدم الزواج (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬