طلب تسجيل وكالة قانونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل وكالة قانونية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املوكل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الوكيل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الهوية أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الوكالة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الوكالة‪ ☐ :‬عامة ☐ خاصة‬ ‫‪ -‬موضوع الوكالة‪ ☐ :‬إدارية ☐ عقارية ☐ قضائية ☐ تجارية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تحرير الوكالة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اُملحِّررة‪ ☐ :‬موثق ☐ قنصلية ☐ جهة قضائية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل تم التصديق عليها؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬رقم الوثيقة أو مرجعها‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة أصلية أو مصادق عليها من الوكالة القانونية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية املوكل‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية الوكيل‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي للموكل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تسجيل وكالة قانونية لدى القنصلية الجزائرية‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو الجهات الجزائرية املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوكل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬