تصريح شرفي بعدم التسجيل في السجل الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم التسجيل في السجل الوطين‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم ُأسجل من قبل في السجل الوطين للحالة املدنية‪ ،‬ولم‬ ‫يتم تخصيص رقم تعريف وطين لي ضمن قاعدة البيانات املركزية‪.‬‬

‫☐ لم أتحصل على بطاقة تعريف وطنية أو جواز سفر‬ ‫☐ لم يتم تسجيل شهادة ميالدي في النظام الرقمي الوطين‬ ‫☐ لم ُأسجل في أي بلدية أو قنصلية جزائرية خارج الوطن‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ظهور أي تسجيل الحق‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ التسجيل األول في السجل الوطين‬ ‫☐ إصدار بطاقة تعريف وطنية‬ ‫☐ تصحيح وضعية إدارية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬