تصريح شرفي بعدم التسجيل في الحالة المدنية مرتين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم التسجيل في الحالة املدنية مرتني‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم ُأسجل في سجالت الحالة املدنية أكرث من مرة‪ ،‬ولم يتم‬ ‫فتح سجلني مختلفني باسمي في بلدية واحدة أو عدة بلديات‪.‬‬

‫☐ لم يتم تحرير أكرث من عقد ميالد باسمي‬ ‫☐ ال أملك أكرث من رقم وطين واحد‬ ‫☐ لم أقم بأي إجراء إداري يؤدي إلى ازدواجية التسجيل‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال اكتشاف أي تضارب الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ تسوية تعارض في السجل الوطين‬ ‫☐ إصدار وثيقة بيومرتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة مطابقة‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬