طلب تسجيل مولود جديد بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل مولود جديد بالخارج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املولود‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬تاريخ الوالدة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬ساعة الوالدة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬مكان الوالدة (املدينة – الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية عند امليالد‪ ☐ :‬جزائرية ☐ مزدوجة ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات األب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات األم‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل قبل الزواج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة ☐ أجنبية‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة أصلية أو مصدقة من شهادة امليالد األجنبية‬ ‫☐ ترجمة رسمية إلى العربية أو الفرنسية‬ ‫☐ نسخ من جوازات السفر أو بطاقات الهوية للوالدين‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي لألب (واألم إن كانت جزائرية)‬ ‫☐ عقد الزواج (إن ُو جد)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان للمولود‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل املولود في السجل املدني القنصلي وفًق ا‬ ‫للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي ☐ أخرى‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬