طلب تسجيل في رحلة إجلاء خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل في رحلة إجالء خاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحيته‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ رّب أرسة ☐ مرافق ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات أفراد العائلة املرافقني (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | الصفة | رقم الجواز |‬ ‫|‪|-------------|--------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .3‬سبب طلب اإلجالء‪**:‬‬ ‫☐ أزمة صحية (وباء‪ ،‬عالج عاجل)‬ ‫☐ نزاع مسلح أو اضطرابات أمنية‬ ‫☐ كارثة طبيعية‬ ‫☐ انتهاء اإلقامة أو فقدان السند القانوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تفاصيل إضافية‪**:‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك التسجيل في قوائم اإلجالء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تتوفر على تذكرة سفر غري مستعملة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل لديك إقامة قانونية في الجزائر؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول املفضلة في الجزائر‪ ☐ :‬الجزائر ☐ وهران ☐ قسنطينة ☐ أخرى‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ إثبات اإلقامة بالخارج‬ ‫☐ وثائق داعمة (شهادة طبية‪ ،‬ترصيح أمين‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ صور شمسية‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب التسجيل في رحلة إجالء خاصة إلى الجزائر بسبب الظروف الطارئة املذكورة‬ ‫أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات التنظيمية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح‬ ‫القنصلية أو خلية األزمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬