طلب تسجيل طلاق أو فسخ زواج بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل طالق أو فسخ زواج بالخارج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ط‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬نوع الواقعة‪**:‬‬ ‫☐ طالق‬ ‫☐ فسخ زواج‬

‫**‪ .2‬معلومات الزوج السابق‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬معلومات الزوجة السابقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل قبل الزواج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة ☐ أجنبية‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬معلومات الزواج السابق‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الزواج‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬مرجع عقد الزواج القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬معلومات الطالق أو الفسخ‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحكم أو الوثيقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان إصدار الحكم أو الوثيقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪ ☐ :‬محكمة ☐ جهة مدنية ☐ جهة دينية‬ ‫‪ -‬رقم الحكم أو الوثيقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيل الطالق لدى سلطات البلد املضيف؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة أصلية أو مصدقة من حكم الطالق أو وثيقة الفسخ‬ ‫☐ ترجمة رسمية إلى العربية أو الفرنسية‬ ‫☐ نسخة من عقد الزواج السابق‬ ‫☐ نسخ من بطاقات الهوية أو جوازات السفر‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تسجيل واقعة الطالق أو فسخ الزواج في السجل املدني القنصلي‪ ،‬وأتعهد بصحة‬ ‫املعلومات املقدمة‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ وكيل ☐ أخرى‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬