طلب ترخيص مؤقت بالسفر في حالة طارئة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب ترخيص مؤقت بالسفر في حالة طارئة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬املعين ☐ ولي أمر ☐ وكيل قانوني ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب السفر الطارئ‪**:‬‬ ‫☐ حالة صحية مستعجلة (عالج رضوري)‬ ‫☐ وفاة أحد األقارب‬ ‫☐ مرافقة مريض‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للمغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلقامة املتوقعة‪ .......... :‬أيام ‪ /‬أسابيع‬

‫**‪ .4‬معلومات الشخص املعين بالحالة الطارئة (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صلة القرابة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬مكان التواجد الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة الحالة‪ ☐ :‬مرض خطري ☐ وفاة ☐ عملية جراحية ☐ أخرى‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية أو تقرير طيب مفصل‬ ‫☐ شهادة وفاة (في حالة الوفاة)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية أو جواز سفر مقدم الطلب‬ ‫☐ إثبات الحجز أو تذكرة السفر (إن ُو جدت)‬ ‫☐ وثائق داعمة أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب ترخيًص ا مؤقًت ا بالسفر ألسباب طارئة‪ ،‬وأتعهد باستخدامه فقط للغرض املّرص ح‬ ‫به‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو األمنية‪ ،‬مع االلزتام باإلجراءات القانونية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬