طلب ترخيص بالسفر بجواز سفر منتهي الصلاحية

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ انتهاء صالحية الجواز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫القنصل العام للجمهورية الجزائرية ‪ /‬مدير األمن الوالئي ‪ /‬والي‬ ‫والية ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترخيص بالسفر بجواز سفر منتهي الصالحية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص استثنائي يسمح لي بالسفر باستعمال‬ ‫جواز سفري املنتهي الصالحية رقم‪ ،..................................................... :‬وذلك نظًرا للظروف‬ ‫التالية‪:‬‬ ‫☐ حالة طبية عاجلة ☐ وفاة أحد األقارب ☐ ظروف إنسانية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين بصدد مبارشة إجراءات تجديد الجواز‪ ،‬وأنين بحاجة إلى هذا الرتخيص للسفر العاجل‬ ‫إلى‪ ،..................................................... :‬بتاريخ‪.___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أرفق بهذا الطلب الوثائق التالية‪:‬‬

‫☐ نسخة من جواز السفر املنتهي‬ ‫☐ شهادة تثبت سبب السفر (طبية‪ ،‬وفاة‪ ،‬دعوة‪)...‬‬ ‫☐ بطاقة هوية أو إقامة‬ ‫☐ تذكرة سفر (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وأطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب وتمكيين من ترخيص السفر أو وثيقة مرور مؤقتة وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬