طلب تجديد جواز سفر بعد بلوغ سن الرشد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تجديد جواز سفر بعد بلوغ سن الرشد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ج‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات الجواز السابق‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الجواز السابق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إلغاؤه؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الجواز السابق‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪ 12‬حديثة‬ ‫☐ شهادة بلوغ سن الرشد (إن ُط لبت)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم القنصلية‬ ‫☐ إثبات اإلقامة بالخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين بلغت سن الرشد القانوني (‪ 19‬سنة)‪ ،‬وأطلب تجديد جواز سفري بصفيت شخًص ا بالًغ ا‬ ‫مستقاًل ‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬