طلب تأشيرة دخول استثنائية بدون جواز سفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تأشرية دخول استثنائية بدون جواز سفر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب عدم توفر الجواز‪**:‬‬ ‫☐ فقدان الجواز‬ ‫☐ انتهاء صالحية الجواز‬ ‫☐ رسقة الجواز‬ ‫☐ عدم إصدار جواز سابق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الدخول إلى الجزائر‪**:‬‬ ‫☐ العودة النهائية‬ ‫☐ زيارة عائلية‬ ‫☐ حالة صحية أو عالج‬ ‫☐ وفاة قريب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للدخول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول في الجزائر‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ ترصيح فقدان أو رسقة الجواز (صادر عن الرشطة أو الجهة املختصة)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية الجزائرية أو شهادة ميالد‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬

‫☐ إثبات الحجز أو تذكرة السفر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تأشرية دخول استثنائية إلى الجزائر بدون جواز سفر‪ ،‬وأتعهد باستخدامها فقط‬ ‫لهذا الغرض‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو األمنية‪ ،‬مع االلزتام باإلجراءات القانونية‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬