تصريح شرفي بالرضا على تنفيذ الحكم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدعي ☐ مدعى عليه ☐ طرف مدني ☐ ممثل قانوني‬

‫أّرص ح بكل رشف ومسؤولية‪ ،‬وتحت طائلة املتابعة القانونية في حالة الترصيح الكاذب‪ ،‬بما يلي‪:‬‬

‫☐ أنين ُأبدي رضاي الكامل على تنفيذ الحكم القضائي رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬عن قسم‪ ..................... :‬بمحكمة‪..................... :‬‬ ‫☐ وأنين ال أعارض إجراءات التنفيذ املتعلقة به‬ ‫☐ وأنين أتعهد بعدم عرقلة التنفيذ أو تقديم طعن الحق في منطوق الحكم املذكور (ما لم يكن ذلك منصوًص ا عليه‬ ‫قانوًنا)‬

‫هذا الترصيح ُيقَّد م لغرض‪ ☐ :‬قضائي ☐ إداري ☐ توثيقي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

‫مالحظة‪ُ :‬ي رفق هذا الترصيح بنسخة من بطاقة التعريف الوطنية‪ ،‬ونسخة من الحكم القضائي املعين‪.‬‬