تصريح شرفي بعدم إصدار شهادة ميلاد سابقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم إصدار شهادة ميالد سابقة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أقم من قبل باستخراج أي شهادة ميالد باسمي من أي‬ ‫بلدية داخل الرتاب الوطين أو خارجه‪ ،‬ولم يتم تسجيل ميالدي في أي سجل للحالة املدنية سابًق ا‪.‬‬

‫☐ لم ُأسجل في أي سجل والدة سابق‬ ‫☐ لم أتحصل على شهادة ميالد من قبل‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال ظهور أي تسجيل سابق مستقبًال‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ تسجيل ميالد متأخر‬ ‫☐ ملف إداري أو مدريس‬ ‫☐ إثبات هوية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬