تصريح شرفي بضياع الدفتر العائلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بضياع الدفرت العائلي‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين فقدت الدفرت العائلي الخاص بي‪ ،‬الصادر عن‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬رقم السجل‪..................... :‬‬

‫☐ الضياع تم في الجزائر‬ ‫☐ الضياع تم بالخارج (الدولة‪)..................................................... :‬‬ ‫☐ ال أعلم مكان الضياع بدقة‬

‫سبب الضياع (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من نسخة ثانية أو جديدة من الدفرت العائلي‪ ،‬وأتعهد باستخدامها في اإلطار‬ ‫القانوني فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬