تصريح شرفي بحالة الأرمل او الأرملة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بحالة األرمل ‪ /‬األرملة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين أرمل ‪ /‬أرملة منذ تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وذلك إثر وفاة زوجي ‪ /‬زوجيت املرحوم(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫املتوفى(ة) بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫واملسجل(ة) في بلدية‪..................................................... :‬‬

‫☐ لم أتزوج من بعد الوفاة‬ ‫☐ أطلب اعتماد هذه الوضعية ضمن ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال تغيري الوضعية مستقبًال‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف الضمان االجتماعي‬ ‫☐ ملف التقاعد‬ ‫☐ ملف سكن أو إعانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الوفاة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج (إن ُو جد)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬