طلب استبدال جواز السفر بسبب تغيير الاسم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪ / ..................................................... :‬القنصلية الجزائرية‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الجوازات البيومرتية‬

‫طلب استبدال جواز السفر بسبب تغيري االسم‬

‫االسم الكامل السابق‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪ :‬جزائرية‬ ‫رقم جواز السفر الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ إصدار الجواز الحالي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب استبدال جواز السفر البيومرتي بسبب تغيري االسم‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد استبدال جواز سفري البيومرتي الحالي‪ ،‬وذلك بعد صدور قرار‬ ‫رسمي بتغيري اسمي من‪:‬‬ ‫**‪ **.....................................................‬إلى‬ ‫**‪ ،**.....................................................‬وفًق ا للوثائق القانونية املرفقة‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب‪:‬‬

‫☐ نسخة من الجواز الحالي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من الحكم القضائي أو القرار اإلداري بتغيري االسم‬ ‫☐ شهادة ميالد محدثة باالسم الجديد‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وأطلب من مصالحكم املحرتمة مبارشة إجراءات إصدار جواز جديد يحمل االسم املعّد ل‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الجديد‪..................................................... :‬‬