طلب إلغاء بطاقة إقامة للأجنبي المرحّل أو المغادر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب إلغاء بطاقة إقامة لألجنيب املرّح ل أو املغادر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة الجزائرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان السابق في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬سبب اإللغاء‪**:‬‬ ‫☐ مغادرة نهائية للرتاب الوطين‬ ‫☐ ترحيل إداري بقرار رسمي‬ ‫☐ انتهاء العالقة املهنية أو الدراسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تاريخ املغادرة أو الرتحيل‪**:‬‬ ‫___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫☐ تم تسليم بطاقة اإلقامة‬ ‫☐ لم يتم تسليمها (مرفق محرض فقدان أو مصادرة)‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من قرار الرتحيل أو وثيقة املغادرة‬ ‫☐ محرض تسليم أو فقدان البطاقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التصديق اإلداري‪**:‬‬ ‫تم تسجيل هذا الطلب لدى مصلحة األجانب‪ ،‬وُيعتمد كوثيقة رسمية ُتثبت إلغاء بطاقة اإلقامة وفًق ا للترشيعات‬ ‫الجزائرية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مصلحة األجانب‬