استمارة تسجيل خبير قضائي جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مجلس قضاء‪..................................................... :‬‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل خبري قضائي جديد‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املهنية‪:‬‬

‫‪ -‬املؤهل العلمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص املهين‪ ☐ :‬عقاري ☐ هنديس ☐ مالي ☐ اجتماعي ☐ بييئ ☐ أخرى‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬الخربة املهنية (عدد السنوات)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة العمل الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املهين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االنتماء إلى هيئة مهنية‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬اسم الهيئة‪..................................................... :‬‬

‫البيانات القضائية‪:‬‬

‫‪ -‬هل سبق لك ممارسة الخربة القضائية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬عدد امللفات املنجزة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك التسجيل في جدول الخرباء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬اسم املحكمة أو املجلس‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من املؤهل العلمي‬ ‫☐ شهادة عمل أو سرية ذاتية مهنية‬ ‫☐ شهادة حسن السرية‬ ‫☐ طلب خطي موجه إلى السيد رئيس املحكمة ‪ /‬املجلس‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التسجيل املهين (إن ُو جد)‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم باحرتام أخالقيات املهنة وأحكام القانون املنظم للخربة القضائية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬