استمارة تبليغ عن مذكرة توقيف أو بحث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مجلس القضاء‪..................................................... :‬‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫نيابة الجمهورية ‪ /‬مكتب قايض التحقيق‬

‫استمارة تبليغ عن مذكرة توقيف أو بحث‬

‫رقم التبليغ‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التبليغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫الجهة املكلفة بالتبليغ‪ ☐ :‬الرشطة القضائية ☐ الدرك الوطين ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص املبّل غ له‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مشتبه فيه ☐ شاهد ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات املذكرة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املذكرة‪ ☐ :‬توقيف ☐ بحث ☐ إحضار ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املذكرة‪ / .......... :‬م‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة الصادرة عنها‪ ☐ :‬وكيل الجمهورية ☐ قايض التحقيق‬ ‫‪ -‬رقم القضية املرتبطة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التكييف القانوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مضمون التبليغ‪**:‬‬ ‫تم تبليغ املعين أعاله بوجود مذكرة صادرة عن الجهات القضائية‪ ،‬تتعلق بالقضية املذكورة‪ ،‬مع إعالمه بوجوب‬ ‫االمتثال لإلجراءات القانونية‪ ،‬والحضور أمام الجهة املختصة في أقرب اآلجال‪.‬‬

‫**‪ .4‬مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬توقيع األطراف‪**:‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الضابط أو العون املكلف بالتبليغ‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة ‪ /‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الهيئة‪ ☐ :‬رشطة ☐ درك ☐ أخرى‬

‫اسم الشخص املبّل غ له‪..................................................... :‬‬ ‫☐ وّق ع على التبليغ ☐ رفض التوقيع‬

‫ختم الجهة املختصة‬ ‫توقيع املبّل غ له‬ ‫توقيع املكلف بالتبليغ‬ ‫________________‬ ‫________________‬ ‫________________‬