الحاملة لبطاقة التعريف رقم

وثيقة «الحاملة لبطاقة التعريف رقم». ‫‪:...........‬بليــــــــــدة في‬ ‫أنا املميض أسفله السيدة (ة)‪......... :‬‬ ‫املولودة بتاريخ ‪ ..../.../..‬بليدة‬ ‫جزائريـــــــــــة الجنسيـــــــــــة‬ ‫الساكنـــــــــــــة‪ :‬بحي‪.....‬والية بليدة‬ ‫الحاملة لبطاقة التعريف رقم‪..........:‬‬ ‫املودع بتاريخ‪ ، ..../../.. :‬عن دائرة بليدة ‪ ،‬والية بليدة‪.‬‬ ‫أصـــــرح بشـــــرفي بمــــــا يلي‪:‬‬ ‫أني استفدت من السيد‪........ :‬‬ ‫مقابل العدة املقدر‪ :‬ب ‪ 20.000‬دج (عرشون ألف دينار جزائري)‬ ‫‪-‬‬ ‫كما أرصح أنين تمكنت من قائمة أثاثي كاملة‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫وأرصح برشفي بصحة املعلومات اليت أدليت بها‬ ‫وقد أمضيت هذا الترصيح كإقرار مين واعرتاف‬ ‫إمضاء املعنية وبصمتها‬

• 1الحاملة لبطاقة التعريف رقم