Procès-verbal de perte d’un document d’état civil

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Procès-verbal de perte d’un document d’état civil

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, avoir perdu le document suivant

Type de document : ☐ Acte de naissance ☐ Acte de décès ☐ Acte de mariage ☐ Certificat de - ..................................................... : famille ☐ Autre ..................... : N° du document (si connu) - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Délivré par la commune de -

: Circonstances de la perte Perte lors d’un déplacement ☐ Vol ☐ Détérioration suite à un accident ou incendie ☐ ..................................................... : Autre ☐

Déclaration faite aux services de sécurité ☐ Non déclarée ☐ Je demande la délivrance d’un duplicata du document perdu ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de récupération ou d’utilisation ☐ frauduleuse

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document prouvant l’existence antérieure du document (si disponible) ☑

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature