تقرير حول حادث ضياع وثائق السفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**البيانات الشخصية لصاحب الوثائق‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل الحادث‪**:‬‬

‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ وثيقة مرور‬ ‫☐ بطاقة هوية‬ ‫‪ -‬نوع الوثائق املفقودة‪ ☐ :‬جواز سفر‬ ‫‪ -‬تاريخ الضياع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الضياع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الظروف املحيطة بالحادث‪:‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬

‫☐ تم الترصيح بالضياع لدى مصالح األمن‬ ‫تاريخ الترصيح‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫رقم املحرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪___20‬‬ ‫☐ لم يتم الترصيح بعد‬

‫**اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬

‫☐ طلب وثيقة مرور مؤقتة‬ ‫☐ طلب إصدار وثيقة بديلة‬ ‫☐ إبالغ القنصلية ‪ /‬الرشطة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬