تقرير حول تجاوز مدة التأشيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية شؤون األجانب وتنظيم الهجرة‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 الوالية ‪ /‬مركز الرشطة املختص‪..................................................... :‬‬

‫**البيانات الشخصية للمعين‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأشرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التأشرية‪ ☐ :‬سياحية ☐ دراسية ☐ عالجية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء التأشرية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل التجاوز‪**:‬‬

‫‪ -‬عدد األيام ‪ /‬األسابيع ‪ /‬األشهر بعد انتهاء التأشرية‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب عدم املغادرة في الوقت املحدد (حسب ترصيح املعين)‪:‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬

‫**الوضعية الحالية‪**:‬‬

‫☐ ال يزال مقيًم ا في الجزائر‬ ‫☐ تم توقيفه من طرف مصالح األمن‬ ‫☐ تقدم بطلب تسوية أو تمديد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**إجراءات املتابعة‪**:‬‬

‫☐ إشعار املعين برضورة املغادرة‬ ‫☐ تحويل امللف إلى مديرية األجانب‬ ‫☐ التنسيق مع القنصلية املعنية‬ ‫☐ إصدار أمر باملغادرة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬

‫‪................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬