تصريح مغادرة الجزائر بعد انتهاء صلاحية التأشيرة

وثيقة «تصريح مغادرة الجزائر بعد انتهاء صلاحية التأشيرة». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫ترصيح مغادرة الجزائر بعد انتهاء صالحية التأشرية‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نحن مصالح األمن الوطين‪ ،‬نشهد أن الشخص األجنيب املذكور أدناه‪:‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات الشخص األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأشرية الجزائرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التأشرية‪ ☐ :‬سياحية ☐ دراسية ☐ مهنية ☐ إنسانية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية التأشرية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املؤقت في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬وضعية املغادرة‪**:‬‬ ‫☐ مغادرة طوعية بعد انتهاء التأشرية‬ ‫☐ مغادرة بعد تسوية إدارية‬ ‫☐ مغادرة بقرار إداري دون ترحيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تاريخ املغادرة‪**:‬‬ ‫___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬جوية ☐ بحرية ☐ برية‬ ‫‪ -‬نقطة الخروج‪( ..................................................... :‬مطار ‪ /‬ميناء ‪ /‬معرب بري)‬ ‫**‪ .4‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪.......................................................................................‬‬ ‫**‪ .5‬التصديق اإلداري‪**:‬‬ ‫تم تحرير هذا الترصيح بناًء على طلب املعين أو بموجب إجراء إداري‪ ،‬وُيعتمد كوثيقة رسمية ُتثبت مغادرة الرتاب‬ ‫الوطين بعد انتهاء صالحية التأشرية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مصلحة األجانب‬

• 1تصريح مغادرة الجزائر بعد انتهاء صلاحية التأشيرة