تصريح مغادرة التراب الوطني للقاصر مع أحد الأبوين فقط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬التصاريح الخاصة‬

‫ترصيح مغادرة الرتاب الوطين للقارص مع أحد األبوين فقط‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات القارص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات األب أو األم املرافق‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة بالقارص‪ ☐ :‬أب ☐ أم‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الطرف غري املرافق (الولي اآلخر)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة بالقارص‪ ☐ :‬أب ☐ أم‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫☐ أوافق على سفر القارص مع الطرف املذكور أعاله‬ ‫☐ ُأّرص ح بعدم املمانعة في مغادرة القارص للرتاب الوطين‬

‫**‪ .4‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬وجهة السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الغرض من السفر‪ ☐ :‬عطلة ☐ عالج ☐ زيارة عائلية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬ولّي أمر القارص‪ ،‬أنين أوافق على مغادرته الرتاب الوطين برفقة الطرف املذكور‪ ،‬وأتحمل كامل‬ ‫املسؤولية القانونية‪ ،‬وألزتم بإعالم الجهات املختصة بأي تغيري في الربنامج أو املرافق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم ولّي األمر غري املرافق‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية‬