تصريح شرفي بعدم وجود سوابق عدلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود سوابق عدلية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬س‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع(ة) أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين لم أتعرض ألي متابعة قضائية أو إدانة جزائية في الجزائر‪ ،‬وال توجد بحقي سوابق عدلية مسجلة لدى الجهات‬ ‫القضائية الجزائرية إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‪.‬‬

‫ُأدرك أن هذا الترصيح ال ُيغين عن الوثيقة الرسمية رقم ‪ ،3‬وأنه ُيستخدم مؤقًت ا في إطار إداري أو تعليمي أو مهين‪،‬‬ ‫وأتعهد بتقديم الوثيقة األصلية فور استخراجها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬