تصريح سفر لقاصر برفقة شخص غير الوليّ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬التصاريح الخاصة‬

‫ترصيح سفر لقارص برفقة شخص غري الولّي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬س‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات القارص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الولّي الرشعي‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي رشعي‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الشخص املرافق (غري الولي)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب ☐ مربية ☐ صديق العائلة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬وجهة السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الغرض من السفر‪ ☐ :‬عطلة ☐ عالج ☐ زيارة عائلية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬الولّي الرشعي للقارص املذكور‪ ،‬أنين أوافق على سفره إلى الخارج برفقة الشخص املحدد‬ ‫أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية‪ ،‬وألزتم بإعالم الجهات املختصة بأي تغيري في الربنامج أو املرافق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الولّي الرشعي‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية‬