تصريح بفقدان بطاقة الإقامة الدائمة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية شؤون األجانب وتنظيم الهجرة‬

‫🔹 رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 الوالية ‪ /‬مركز الرشطة املختص‪..................................................... :‬‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة الدائمة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح أنين فقدت بطاقة اإلقامة الدائمة الخاصة بي بتاريخ‪:‬‬ ‫**___ ‪ **___20 / ___ /‬في املكان التالي‪..................................................... :‬‬

‫☐ تم الترصيح بالضياع لدى مصالح األمن‬ ‫تاريخ الترصيح‪/ ___ :‬‬ ‫رقم املحرض (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫___ ‪___20 /‬‬

‫أطلب تعوييض بوثيقة جديدة وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال تقديم معلومات‬ ‫غري صحيحة أو استعمال غري مرشوع للبطاقة املفقودة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬