تصريح بالعودة إلى الجزائر لأسباب إنسانية أو صحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بالعودة إلى الجزائر ألسباب إنسانية أو صحية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ع‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية الجواز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب العودة االستثنائية‪**:‬‬ ‫☐ حالة صحية مستعجلة (عالج رضوري في الجزائر)‬ ‫☐ وفاة أحد األقارب‬ ‫☐ مرافقة مريض جزائري‬ ‫☐ ظروف إنسانية خاصة (انفصال‪ ،‬إعالة‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للعودة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول في الجزائر‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬مدة اإلقامة املتوقعة‪ .......... :‬أيام ‪ /‬أسابيع‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية أو تقرير طيب مفصل‬ ‫☐ شهادة وفاة (في حالة الوفاة)‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية الجزائرية أو شهادة امليالد‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ تذكرة السفر أو إثبات الحجز‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب ترصيًح ا استثنائًي ا بالعودة إلى الجزائر ألسباب إنسانية أو صحية‪ ،‬وأتعهد‬ ‫باستخدامه فقط لهذا الغرض‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو‬ ‫األمنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬