ترخيص وليّ الأمر لسفر القاصر إلى الخارج برفقة مربية أو مرافقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬التصاريح الخاصة‬

‫ترخيص ولّي األمر لسفر القارص إلى الخارج برفقة مربية أو مرافقة‬

‫رقم الرتخيص‪ / .......... :‬س‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات القارص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات ولّي األمر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة بالقارص‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي رشعي‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات املرافقة أو املربية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين أو رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مربية ☐ مرافقة ☐ قريبة عائلية‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تفاصيل السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬وجهة السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الغرض من السفر‪ ☐ :‬عطلة ☐ عالج ☐ زيارة عائلية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬ولّي أمر القارص املذكور‪ ،‬أنين أوافق على سفره إلى الخارج برفقة املربية‪/‬املرافقة املحددة‬

‫أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية‪ ،‬وألزتم بإعالم الجهات املختصة بأي تغيري في الربنامج أو‬ ‫املرافقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم ولّي األمر‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية‬